Одной из редких аномалий развития бедренных костей является их деформация по варусному типу. Заболевание встречается не чаще чем в 0,3-0,8 % случаев среди новорожденных. Наряду с вальгусным искривлением проксимального конца бедра, врожденная варусная деформация бедра относится к порокам скелета. Она может привести к серьезным нарушениям функционирования опорно-двигательного аппарата.
В основе искривления тазобедренных суставов по варусному типу лежит укорочение шейки бедренной кости и уменьшение градуса шеечно-диафизарного угла. Иное название заболевания – юношеский эпифизеолиз, хотя на деле последний является одной из форм деформации бедра и встречается очень редко, только в юношеском возрасте. Изменения в тазобедренных суставах при данной патологии значительные – дистрофия губчатой ткани шейки, деструкция кости, формирование кист, явления фиброза.
Деформация бедра варусного типа включает целый комплекс симптомов со стороны нижних конечностей. При данной болезни могут сочетаться такие признаки:
У ребенка при деформации бедра отмечается серьезное нарушение ротации и отведения ноги, поэтому походка становится «утиной». Когда аномалия возникла у новорожденного, то нога уже с рождения короче второй, а вертел бедра располагается выше, чем положено. Если не лечить патологию длительно, она продолжает прогрессировать, наступает окостенение. Шейка бедра изгибается, диафиз укорачивается.
Когда деформация сустава по варусному типу возникает в 3-5 лет, в шейке бедра появляется трехгранный костный фрагмент. Визуально головка и шейка бедра напоминают перевернутую букву У. Суставная щель становится извитой, края кости зазубренными, неровными, в них появляются очаги склероза. После щель тазобедренного сустава расширяется до 1-1,2 см, шейка укорачивается, а головка перестает нормально развиваться.
Если при детской форме варусного искривления наблюдаются изменения в костной зоне, то при юношеской нарушения есть в ростковой зоне. Последняя разрыхляется, кость рассасывается, головка медленно сползает вниз. Поэтому патология и называется «эпифизеолиз головки бедренной кости».
Обычно варусная деформация врожденного типа становится последствием внутриутробного повреждения хрящей бедренной кости или нарушения процесса их уплотнения. У 2/3 больных дефект односторонний, в остальных случаях — двусторонний. Таким образом, болезнь возникает из-за различных проблем в эмбриональном периоде, которые могут случиться по таким причинам:
Что касается приобретенных форм, то они могут возникать по разным причинам. Так, юношеский эпифизеолиз развивается в 11-16 лет – в период полового созревания, либо предшествует пубертату. Головка бедренной кости начинает деформироваться именно на фоне общей перестройки организма, когда некоторые части скелета наиболее уязвимы. Считается, что причиной патологии у подростков становятся гормональные нарушения, поэтому у больных также часто отмечаются и иные явления:
Также варусная деформация бедренной кости бывает связана с травмой и рахитом, с рядом системных заболеваний – патологической ломкостью костей, фиброзной остеодисплазией, дисхондроплазией. Также причиной патологии могут быть:
Детская форма патологии обычно начинает развиваться не позднее 3-5 лет, так как на этот период приходится повышение нагрузки на нижние конечности. Родители могут отмечать такие симптомы:
Со временем нога с пораженной стороны становится несколько тоньше, отведение бедра затрудняется, причем больше — с внутренней стороны (с наружной может, напротив, увеличиваться). У ряда детей симптоматика начинается с болей в колене, и установить связь с поражением бедра не всегда удается сразу.
Юношеские формы деформации бедра часто вообще не дают клинических признаков, лишь в запущенных случаях начинают проявлять себя. Присутствует легкая хромота, повышенная утомляемость при ходьбе. У некоторых подростков выпячивается живот, есть патологический лордоз позвоночника. Сила и тонус ягодичных мышц снижаются. При двустороннем поражении бедер ребенок начинает ходить подобно утке, переваливаясь, раскачиваясь.
По причине появления и рентгенологическим признакам деформация бедренных костей может существовать в таких формах: детская, юношеская, симптоматическая, рахитическая, туберкулезная. Также болезнь бывает изолированной или отражается на иных суставах, стопах ребенка. Еще одна классификация предполагает деление заболевания на три стадии (степени).
На первой стадии начинаются патологические изменения в ростковой области бедренной кости. Постепенно происходит ее разрыхление и расширение, но эпифиз не смещается.
На второй стадии наблюдается прогрессирование процессов перестройки костной ткани и смещения эпифиза. По снимку заметно истончение шейки бедра, нечеткость ее структуры.
На третьей стадии уже регистрируется осложнение патологии – деформирующий артроз. Также имеются атрофия мышц нижней конечности и выраженные изменения походки.
Самым популярным и информативным методом диагностики остается рентгенография тазобедренного сустава. В самом начале деформации бедра выявляется неоднородность костной массы в области шейки бедренной кости. Позже появляются иные структурные изменения, а также нарушения анатомии тазобедренного сустава.
При осмотре у ортопеда выявляются нарушения в приведении и отведении конечности с одной или двух сторон. Параллельно могут быть диагностированы кифоз, сколиоз, лордоз, клиновидная деформация позвонков, иные нарушения в области колен, крестца, голеностопов.
На ранних стадиях хорошо помогает консервативная терапия, позже используется оперативное лечение. Вначале, как правило, госпитализируют пациента для проведения вытяжки конечности (скелетное вытяжение), после лечение продолжают в домашних условиях.
При врожденной форме патологии консервативная терапия показана всем малышам до 3-месячного возраста. Целями являются нормализация кровоснабжения тазобедренного сустава и ускорение восстановления костей, улучшение тонуса мышечной ткани, уменьшение влияния мышц на состояние сустава. Для этого выполняются такие способы терапии:
Прочие формы варусной деформации лечатся полным исключением любых нагрузок на ногу, строгим постельным режимом. Пациенту делают гипсование конечности, вытяжение с грузом до 2 кг. Лечение может занять несколько месяцев, поэтому нередко его проводят в специализированных санаториях.
Если процессы перестройки кости уже закончились и при этом имеется выраженная степень деформации бедра по варусному типу, следует планировать оперативное лечение. Оно поможет удлинить конечность, восстановить целостность суставных поверхностей и предупредит развитие коксартроза.
У малышей старше 3 месяцев при контрактурах тазобедренного сустава также показана операция. Целями являются создание условий для правильного развития головки кости и профилактика деформации шеечно-диафизарного угла.
В ходе операции рассекают приводящие мышцы бедра, широкие фасции бедра, ряд сухожилий. Удаляются фиброзные тяжи в области ягодичной мышцы. У детей с 3 лет дополнительно выполняется корригирующая остеотомия, если есть излишнее окостенение шейки бедра. Операция включает пластику шейки. Она выполняется вторым этапом после заживления костной ткани – спустя несколько месяцев от первого вмешательства.
После операции пациенту обязательно назначаются комплекс ЛФК, физиотерапия, медикаментозное общеукрепляющее лечение. Дети пользуются ортезами и прочими ортопедическими приспособлениями. Так, при искривлении бедра у подростков применение ортезов может продолжаться несколько лет. Диспансерное наблюдение ведется до достижения ребенком возраста 18 лет.
При отсутствии лечения патология будет неуклонно прогрессировать, что вызывает формирование ложного сустава шейки бедра (в 50-70 % случаев). Далее развивается коксартроз, что, в конечном счете, потребует эндопротезирования сустава. При раннем начале лечения исход чаще благоприятный.
Вальгусная деформация тазобедренных суставов встречается крайне редко и чаще всего это заболевание обнаруживают у детей при плановом обследовании у ортопеда, проведя дополнительно рентгенологическое исследование. У мальчиков и у девочек одинаково. У 1/3 больных этот врожденный дефект двусторонний.
Причиной возникновения считают частичное поражение боковой части эпифизарного хряща под головкой, а также повреждения апофиза большого вертела. Вальгусная деформация шейки бедренной кости (coxa valga) часто возникает в процессе роста ребенка вследствие нелеченой дисплазии тазобедренных суставов.
При рождении ребенка головка с шейкой бедренной кости находятся в физиологическом вальгусе и развернуты назад, постепенно во время роста ребенка, в результате физиологической торсии (разворота), соотношения меняются, и у взрослого человека шеечно-диафизарный угол в среднем составляет 127 °, а угол антеверсии — 8- 10 °. При вышеуказанных нарушениях в эпифизарных хрящах в процессе роста ребенка это физиологический процесс нарушается, что и обусловливает возникновение coxa valga.
Кроме этого, вальгусная деформация бывает «симптоматической»:
Очень редко вальгусные деформации происходят после рахита, неправильного лечения перелома шейки бедренной кости и нелеченой дисплазии тазобедренного сустава.
Основным в диагностике coxa valga является рентгенологическое обследование, которое обязательно проводят при внутренней ротации (повороте) конечности, поскольку боковая ротация бедра на рентгенограмме всегда увеличивает угол вальгусного отклонения шейки.
Клинически вальгусная деформация может себя не проявлять при двустороннем поражении, то есть нет никаких симптомов. В то время как одностороннее поражение может стать причиной функционального 
удлинения конечности, в результате чего нарушается походка, хромота на одну ногу.
Вальгус шейки бедра клинически трудно обнаружить, поскольку функция тазобедренного сустава сохранена.
Как правило, у людей с незначительной вальгусной деформацией проводят консервативное лечение. Послерахитичиские деформации с ростом ребенка самокорректируются, что также наблюдается при правильном лечении детей по поводу дисплазии тазобедренных суставов, когда хорошо центрированная (зафиксирована) головка в вертлюжной впадине.
Также консервативно лечат детей при coxa valga, возникшей при поражении ростковых хрящей. Поскольку процесс имеет длительное течение, комплексное лечение проводят курсами.
coxa vara Под названием «coxa vara» понимают деформацию проксимального конца бедренной кости, когда шеечно-диафизарный угол уменьшен, иногда к прямому, с одновременным укорочением шейки.
Варусная деформации проксимального конца бедренной кости у детей и подростков составляет 5-9% от всех заболеваний тазобедренного сустава.
Варусные деформации шейки бедренной кости бывают врожденными и приобретенными.
Рентгенологически при рождении ребенка не видно хрящевых вертлюгов и головок бедренных костей. Только через 5-6 месяцев появляется вторичная оссификация ядер окостенения головок. В процессе роста ребенка эти ядра все больше оссификуются и шейка бедренной кости растет в длину. Этот процесс взаимосвязан с эпифизарной хрящом вертелов, которые также постепенно оссификуются.
Между пятым и восьмым годами жизни полностью формируется проксимальный конец бедренной кости. Шейково-диафизарный угол, который при рождении составляет 150°, становится меньше и равен 142°. Также ретроверсия шейки вследствие торсии во время роста переходит в антеверсии (расположение к переду). Эти физиологические изменения проходят медленно, до окончания роста человека.
Врожденные расстройства оссификации шейки бедренной кости обусловлены неправильным расположением эпифизарного (суставного) хряща, в то время как в норме он расположен более горизонтально и перпендикулярно относительно оси шейки и направления ее нагрузки. Это вызывает варусную деформацию шейки и ее замедленный рост в длину.
Иногда врожденная варусная деформация шейки может сочетаться:
Третья группа может иметь приобретенную форму варусной деформации шейки:
Есть еще группа больных с изолированной варусной деформацией шейки, у которых нет сочетания врожденных пороков, травм или нарушения метаболизма, которые бы объясняли недостаточность в шейке или нарушения в росте хряща. У этих больных не видно укорочение конечности при рождении, поэтому диагноз ставят только тогда, когда увеличивается вес тела ребенка и уменьшается выносливость шейки. Это случается чаще тогда, когда ребенок начинает ходить.
Существует еще несколько классификаций варусной деформации шейки бедренной кости. Например, рентгенологически различают четыре вида деформаций:
(coxa vara congenita) без каких-либо сочетаний с другими болезнями скелета сегодня признана всеми. Она случается чрезвычайно редко и ее обнаруживают сразу при рождении, так как видно укорочение бедра и высокое стояние большого вертела. Иногда в таких случаях можно заподозрить врожденный вывих бедра, поэтому дополнительными обследованиями уточняют диагноз.
При осмотре обнаруживают укорочение нижней конечности за счет бедра. Большой вертел пальпируется выше противоположного. Бедро опорное, поскольку головка бедренной кости находится в вертлюжной впадине.
Когда ребенок начинает ходить, появляется хромота. Затем можно выявить положительный симптом Тренделенбурга. В одно-двухлетнего ребенка рентгенологически выявляют типичные признаки врожденной варусной деформации шейки бедренной кости, которая согнута вниз до прямого угла и несколько короче. Эпифизарный хрящ расположен почти вертикально, а головка бедренной кости иногда бывает увеличенной, развернутой и наклоненной вниз, но находится в вертельной впадине. Вертельная впадина бывает мелкой и плоской, когда шеечно-диафизарный угол меньше 110°. Когда этот угол исправляют до 140° и более, тогда впадина развивается нормально. Большой вертел находится выше уровня шейки и несколько наклонен медиально, а его размер увеличивается в процессе прогрессирования деформации шейки.
Инфантильная варусная деформация шейки бедренной кости (coxa vara infantilis) у детей возникает в трёх - пятилетнем возрасте. Родители обращаются к врачу в связи с тем, что ребенок начал хромать на ногу и перекашивается при ходьбе, хотя боли в ноге не испытывает. Из анамнеза преимущественно известно, что ребенок родился нормальным и нога до этого была здоровой.
Своевременное обращение к врачу-ортопеду для установки диагноза и начала лечения значительно сокращают сроки восстановления. Лечение проводится консервативное, в очень редких случаях назначается проведение хирургической операции. Если не лечить, у человека со временем будет “утиная походка” с перекатыванием с одной стороны на другую, что влияет на снижение трудоспособности и усталость. Поэтому лечение надо начинать с детского возраста.
Аномалии в развитии ног весьма часто являются врожденными. У новорожденных малышей часто встречаются отклонения в развитии бедра, суставов, стопы или голени. Иногда они могут быть комплексными, иногда одиночными. Таким патологиям сопутствуют недостатки в формировании сосудистой системы, нервной, связок и мышц.
Явные недостатки развития могут быть заметны сразу, другие определяют после проведения КТ, МРТ, рентгена и осмотра.
Они развиваются из-за целого комплекса факторов, как внешних, так и внутренних, которые воздействуют на организм матери и ребенка во время беременности. Свою роль играет и наследственность.
К основным факторам можно отнести:
Врожденное искривление бедра встречается довольно часто у младенцев обоих полов. В 30% проявляется с обеих сторон.
Они развиваются, если нарушена шейки бедра или хрящ был поврежден еще в утробе матери.
Вальгусное искривление у новорожденных обычно никак себя не проявляет.
Если при нормальном развитии угол шеечно-диафизарный находится в диапазоне 115-140 градусов, то при деформации этого типа, он увеличивается до 180 градусов. Причинами обычно бывают рахит, дисплазия суставов или травмы.
Варусное искривление у детей, сразу заметно, когда ребенок начинает ходить. Он заметно хромает, не может полноценно двигать ногами и очень быстро устает при ходьбе.
Также при осмотре заметен поясничный лордоз, утиная походка.
Клиническая картина очень похожа на врожденный вывих.
На рентгене будут видны:
Часто отклонения в формировании бедра сопровождаются деформациями голеней такого же характера.
Без лечения есть определенный риск, что вальгусное отклонение может развиться в , который является достаточно серьезным болезненным заболеванием.
Подобные патологии в развитии обычно лечат хирургическим путем. Проводится коррекционная остеотомия, направленная на увеличение шеечно-диафизарного угла.
Если отклонения выражены не сильно, можно использовать более щадящие методы. Ребенок должен постоянно носить специальную ортопедическую обувь, с необходимым стельками и жестким задником. С рождения нужно делать специальный массаж и заставлять малыша выполнять упражнения по лечебной физкультуре.
С малых лет человек должен постоянно укреплять мышцы ног.
Врожденное искривление бедра – это не приговор. При своевременной диагностике и правильном подходе, во время роста малыш может полностью прийти в норму и жить полноценной нормальной жизнью.
Задача родителей – посвятить достаточно сил своевременному устранению этой проблемы.
Варусная деформация шейки бедра Шеечно-диафизарный угол меньше средних показателей (120 -130°) Причины: § Врожденный вывих бедра § Юношеский эпифизиолиз § травматическая § рахитическая деформация § при системных заболеваниях: фиброзной остеодисплазии, патологической ломкости костей, дисхондроплазии § следствие оперативных вмешательств в области шейки бедра § последствия остеомиелита, туберкулеза, субкапитательной остеохондропатии
Клиника: При врожденной- утиная походка быстрая утомляемость в области тазобедренного сустава во время ходьбы. функциональное укорочение конечности на 3 -5 и более см ограничение отведения в тазобедренном сустав положительный симптом Тренделенбурга. Лечение: Подвертельная остеотомия
Вальгусная деформация шейки бедра Увеличение шеечно-диафизарного угла. ü Врожденная ü Травматическая ü Паралитическая Клиника: нет видимых деформаций § при сопутствующих деформациях колена и стопы изменяется походка, косметические недостатки Лечение: 1) упражнения и корригирующие позы («по-турецки») 2) оперативное: подвертельная остеотомия бедренной кости.
Варусная и вальгусная деформация коленных суставов Причины: § врожденные, § рахит, § раннее вставание на ноги Варусная деформация – угол открыт кнутри, Оноги Вальгусная деформация – угол открыт кнаружи, Х-ноги
Вальгусная деформация Варусная деформация увеличение наружного мыщелка, уменьшение внутреннего -сдавливанию внутреннего мениска увеличение внутреннего мыщелка, уменьшение наружного-сдавливание наружного мениска суставная щель шире с наружной стороны суставная щель шире с внутренней стороны растягиваются связки, укрепляющие коленный сустав с латер. стороны растягиваются связки, укрепляющие коленный сустав с медиальной стороны голени часто искривлены выпуклостью кнаружи, плосковарусная установка стоп (косолапость) плосковальгусная установка стоп (Плоскостопие) в тяжёлых случаях: ротация (поворот) бедра кнаружи, а голени (её нижней трети)кнутри. v Односторонние v Двухсторонние: симметричными (конкордантная деформация) /дискордантная деформация.
Диагностика 1)Угломер 2) Расстояние м/д медиал. лодыжками (превышает 1, 5- 2, 0 см- до 2 лет, 3 см - 3 -4 лет и 4 см - более старшего возраста) 3) Рентгенография- 3 степени
Лечение 1) 2) 3) 4) Массаж Лечебная гимнастика Ортопедическая обувь Оперативное лечение- вальгизирующая и варизирующая остеотомия
Плоскостопие - изменение формы стопы, характеризующееся опущением её продольного и поперечного сводов. ВИДЫ: продольное плоскостопие поперечное плоскостопие продольно-поперечное
Своды стопы Продольные своды: 1)Наружный/грузовой(пя точная, кубовидная, IV и V плюсневые кости) 2)Внутренний/рессорный (таранная, ладьевидная и I, III плюсневые кости) Поперечный свод (головки плюсневых костей)
Этиология Приобретенное Рахитическое плоскостопие Паралитическое плоскостопие (ПОСЛЕ ПОЛИОМИЕЛИТА) Травматическое плоскостопие (ПРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК, ПЯТОЧНЫХ К. , К. ПРЕДПЛЮСНЫ) Статическое плоскостопие (чрезмерная нагрузка на стопу) Врожденное
Клиника Жалобы: § усталость, боли в икроножных мышцах к концу дня § боли в области свода стопы при стоянии и ходьбе Типичные признаки: Ø удлинение стопы и расширение ее среднего отдела Ø снижение или полное исчезновение продольного свода (стопа опирается всей своей подошвенной поверхностью) Ø абдукция (вальгусное отведение) переднего отдела стопы (носок смотрит кнаружи) Ø пронация (отклонение кнаружи) пяточной кости свыше 5 -6° ; При этом внутренняя лодыжка выступает, а наружная – сглажена.
Стадии плоскостопия q. Скрытая стадия q. Стадия перемежающегося плоскостопия q. Стадия развития плоской стопы q. Стадия плосковальгусной стопы q. Контрактурное плоскостопие
Диагностика 2) Подометрия по Фридланду – определение процентного соотношения высоты стопы и ее длины (N= 31 -29) 3) Линия Фейса – линия проведенная от вершины внутренней лодыжки к нижней поверхности основания головки I плюсневой кости (в N- не пересекает вершину ладьевидной кости)
Диагностика 4) Клинический метод (в норме высота свода 55 -60 мм, угол 90◦) 5) Рентгенологический метод (в норме угол 120 -130◦, высота свода в норме 35 мм)
Степень плоскостопия I степень: индекс Фридланда 25 - 27 клинический угол 105◦ рентгенологический угол до 140◦ высота свода менее 35 мм II степень: рентгенологический угол до 150◦ высота свода менее 25 мм признаки деф. Остеоартроза III степень: рентгенологический угол до 170 -175◦ высота свода менее 17 мм распластанность переднего отдела стопы
Лечение q В стадии развития плоской стопы: I степени: теплые ванны для ног, массаж, ЛФК для укрепления мышц голени, ношение стелек супинаторов II степени: +ношение ортопедической обуви III степени: + оперативное лечение
q В стадии контрактурного плоскостопия Неоперативное: ü блокада заднего большеберцового нерва; ü гипсовые повязки Оперативное: ü трехсуставной артродез стопы (таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный, подтаранный) После наступления артродеза необходимо ношение ортопедической обуви для формирования свода стопы
ü Операция по Богданову Ф. Р. -резекция пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов с последующим артродезированием этих суставов в коррегированном положении сводов - удлинение сухожилия короткой малоберцовой мышцы - пресадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы - удлинение пяточного сухожилия с устранением пронации пятки и отведения переднего отдела стопы ü Операция по Куслику М. И. -серповидно-поперечная резекция стопы - удлинение пяточного сухожилия - пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы
Поперечное плоскостопие деформация стопы, проявляющаяся распластыванием дистального отдела плюсны в сочетании с вальгусным отклонением I пальца, развитием деформирующего артроза I плюснефалангового сустава и ограничением движений в этом суставе, а также возникновением молоткообразной деформации II-V пальцев Причины: § слабость связочного аппаратаврожденная/гормональные перестройки § некорректно подобранная обувь.
Лечение поперечного плоскостопия Операции на сухожилиях мышц I пальца (тт. extensor et flexor hallucis longus, т. Adductor ü транспозиция сухожилия длинного сгибателя I пальца на сухожилие длинного разгибателя ü Аддукторотенотомию Операция Шеде-Брандеса - резекция костно-хрящевого экзостоза головки I плюсневой кости, резекция основания основной фаланги I пальца Операция Мак-Брайда - отсечении сухожилия аддуктора I пальца от основания основной фаланги и подшивании его к головке I плюсневой кости Операции сближения плюсневых костей: ü создание искусственной поперечной связки передней части стопы
Молоткообразная деформация пальцев Ø при поперечном плоскостопии Øпри детских ДЦП Øполиомиелите (при плосковальгусной стопе) Øмиелодиспластической полой стопе
Экзостозы головок I и V плюсневых костей Подвывих вальгусное отклонение *отсутствуют какие-либо признаки поперечного плоскостопия, деформации других пальцев не наблюдаются
